Einleitung

Ich, (Vorname, Name, Geburtsdatum, Heimatort, Wohnadresse) 

halte hiermit im Hinblick auf mein Ableben meine Wünsche und Vorstellungen fest. Dies soll es den hinterbliebenen Personen erleichtern, in meinem Sinne die erforderlichen Vorkehrungen zu treffen.

Soweit keine Wünsche oder Vorstellungen geäussert sind, entscheiden die hinterbliebenen Personen, wie sie es für richtig halten, wobei sie meine berechtigten Interessen berücksichtigen.

1. Religion und Konfession

Folgende Religions- bzw. Konfessionszugehörigkeit weise ich auf: 

• (Ihre Konfession)
• keine

Die religiösen Rituale, Bräuche und Gepflogenheiten sind für mich:

• wichtig und sollen in Zusammenhang mit meinem Ableben, insbesondere auch bei der Abdankung und Bestattung, gepflegt und berücksichtigt werden.
• folgende besonderen (zusätzlichen) religiösen Wünsche in Bezug auf mein Ableben habe ich:

(Ihre Wünsche)

• nicht wichtig

2. Patientenverfügung, Sterbebegleitung, Sterbeort

Ich habe eine Patientenverfügung errichtet:

• nein 
• ja, sie ist im Original an folgendem Ort hinterlegt: 
  (Ort der Hinterlegung)

Sterbebegleitung ist für mich: 

• wichtig und sie soll nach Möglichkeit erfolgen:
  a) durch meine Angehörigen und Freunde, 
  b) zur Entlastung meiner Angehörigen und Freunde auch durch freiwillige Helfer/Innen
  c) (auch) durch seelsorgerisch tätige Personen meiner Religions- bzw. Konfessionsgemeinschaft
  d) gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen: _____
   
• nicht wichtig

Als Sterbeort bevorzuge ich:

• wo es den Umständen entspr. Sinn macht, d.h. keine besonderen Vorstellungen
• mein gewohntes bisheriges Umfeld, falls dies meine Angehörigen und Freunde als zumutbar empfinden
• falls ein Verbleib in meinem gewohnten bisherigen Umfeld nicht mehr möglich oder zumutbar ist, eine Verlegung
  a) in ein Alters-, bzw. bei medizinischer Notwendigkeit in ein Pflegeheim oder ein Spital
  b) in ein Hospiz
• gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen, wie folgt: _____

3. Kontaktpersonen und Adressen bei Todesfall

Über meinen Todesfall sollen folgende Personen sofort (telefonisch) in absteigender Reihenfolge benachrichtigt werden:

1. (Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
2. (Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
3. (Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)

Die amtlichen Angelegenheiten bei meinem Ableben werden voraussichtlich erledigt von der unter Ziffer _____ aufgeführten Person.

Ich habe eine Adressliste aller über meinen Todesfall zu benachrichtigenden Personen erstellt: 

• nein
• ja, die Adressliste habe ich an folgendem Ort aufbewahrt: _______

4. Wichtige Dokumente und Angaben 

Meine wichtigen Dokumente (Ausweispapiere, Versicherungs-, Bank-, Steuerunterlagen, Fahrzeug-, Liegenschaftsunterlagen, etc.) befinden sich an folgenden Orten: ______________

Folgende Personen verfügen über Reserveschlüssel (zu Wohnung, Haus, Garage, Auto, etc., genau angeben mit Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail): __________

Folgende Personen haben bisher gültige Vollmachten von mir erhalten (über Bankkonti, gegenüber Steuerbehörden, etc., genau angeben mit Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail): __________

Meine Passwörter zu online-Konti, -Profilen, -Diensten (wie E-Mail-Accounts, Social Media-Accounts, Webhosting-Accounts, etc.) sind an folgendem Ort abgelegt: _______

Für meinen Nachlass habe ich Regelungen getroffen. Es bestehen folgende Dokumente:

• Ehevertrag, datierend vom _____ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______
• Erbvertrag, datierend vom ______ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______
• Testament, datierend vom _____ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______

5. Todesanzeige, Abdankung, Bestattung, Danksagung

Eine Todesanzeige soll:

• nicht verschickt und nicht öffentlich publiziert werden
• an Angehörige, Verwandte, Freunde und Bekannte verschickt werden
• (zusätzlich) öffentlich (in Zeitungen) publiziert werden
• folgenden Text und/oder Bild enthalten: ________

Eine Abdankungsfeier soll stattfinden:

• nein
• ja, nach Möglichkeit wie folgt:
  a) an meinem letzten Wohnort
  b) an folgendem Ort: ____
  c) geleitet durch folgende Person(en): ______ (Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
  d) gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen: ____

6. Bestattungswünsche

Die Bestattung soll erfolgen:

• durch Erdbestattung in:
  a) Reihengrab
  b) Familiengrab
  c) Gemeinschaftsgrab
  d) in einem Sarg wie folgt gefertigt: 
  d1) schlicht
  d2) gehoben, etc. usw.
• durch Kremation und Beisetzung in:
  a) Urnengrab
  b) Urnenwand
  c) Familiengrab
  d) Gemeinschaftsgrab
  e) an folgendem Ort (soweit dort zulässig): _____
  f) in einer Urne wie folgt gefertigt: ______
• unter Berücksichtigung folgender zusätzlicher Vorstellungen: _____

Eine Danksagung soll:

• nicht verschickt und nicht öffentlich publiziert werden
• an Angehörige, Verwandte, Freunde und Bekannte verschickt werden
• an die gleichen Personen wie die Todesanzeige verschickt werden
• (zusätzlich) öffentlich (in Zeitungen oder online) publiziert werden: _____

Unterschrift

7. Ruhestätte und weitere Wünsche

Meine letzte Ruhestätte soll wie folgt gestaltet, geschmückt und unterhalten werden:

• wie es die hinterbliebenen Personen für richtig halten
• gemäss meinen besonderen Vorstellungen wie folgt (etwa zu Grabstein, Grabschmuck, Bepflanzung, etc.): ______

In Zusammenhang mit meinem Ableben habe ich zudem folgende Wünsche, Vorstellungen oder Anmerkungen: ______

Ort, Datum

Unterschrift